Analisi esclusiva di biotecnologie, farmaceutica e scienze della vitaDi John PA Ioannidis, 17 marzo 2020L 'attuale malattia da coronavirus, Covid-19, è stata definita una pandemia che capita una volta ogni secolo.Ma potrebbe anche essere un fiasco di prove che capita una volta ogni secolo.In un momento in cui tutti hanno bisogno di informazioni migliori, dai modellatori di malattie e governi alle persone messe in quarantena o solo al distanziamento sociale, mancano prove affidabili su quante persone sono state infettate da SARS-CoV-2 o che continuano a esserlo.Sono necessarie informazioni migliori per guidare decisioni e azioni di importanza monumentale e per monitorarne l'impatto.Contromisure draconiane sono state adottate in molti paesi.Se la pandemia si dissipa, da sola o grazie a queste misure, il distanziamento sociale e i blocchi estremi a breve termine possono essere sopportabili.Per quanto tempo, tuttavia, dovrebbero essere proseguite misure come queste se la pandemia si diffonde senza sosta in tutto il mondo?Come possono i responsabili politici sapere se stanno facendo più bene che male?Vaccini o trattamenti a prezzi accessibili richiedono molti mesi (o addirittura anni) per essere sviluppati e testati correttamente.Date tali scadenze, le conseguenze dei blocchi a lungo termine sono del tutto sconosciute.I dati finora raccolti su quante persone sono infette e su come si sta evolvendo l'epidemia sono del tutto inaffidabili.Dati i test limitati fino ad oggi, mancano alcuni decessi e probabilmente la stragrande maggioranza delle infezioni dovute a SARS-CoV-2.Non sappiamo se non riusciamo a rilevare le infezioni di un fattore tre o 300. Tre mesi dopo l'emergere dell'epidemia, la maggior parte dei paesi, inclusi gli Stati Uniti, non ha la capacità di testare un gran numero di persone e nessun paese dispone di dati affidabili sulla prevalenza del virus in un campione casuale rappresentativo della popolazione generale.Questo fiasco di prove crea un'enorme incertezza sul rischio di morire di Covid-19.I tassi di mortalità dei casi segnalati, come il tasso ufficiale del 3,4% dell'Organizzazione mondiale della sanità, causano orrore e sono privi di significato.I pazienti che sono stati testati per SARS-CoV-2 sono sproporzionatamente quelli con sintomi gravi e risultati negativi.Poiché la maggior parte dei sistemi sanitari ha una capacità di test limitata, il bias di selezione potrebbe persino peggiorare nel prossimo futuro.L'unica situazione in cui è stata testata un'intera popolazione chiusa è stata la nave da crociera Diamond Princess e i suoi passeggeri in quarantena.Il tasso di mortalità per caso era dell'1,0%, ma si trattava di una popolazione in gran parte anziana, in cui il tasso di mortalità per Covid-19 è molto più alto.Proiettando il tasso di mortalità della Diamond Princess sulla struttura per età della popolazione statunitense, il tasso di mortalità tra le persone infette da Covid-19 sarebbe dello 0,125%.Ma poiché questa stima si basa su dati estremamente scarsi - ci sono stati solo sette decessi tra i 700 passeggeri e membri dell'equipaggio infetti - il tasso di mortalità reale potrebbe estendersi da cinque volte inferiore (0,025%) a cinque volte superiore (0,625%).È anche possibile che alcuni dei passeggeri infetti possano morire in seguito e che i turisti possano avere frequenze diverse di malattie croniche - un fattore di rischio per esiti peggiori con l'infezione da SARS-CoV-2 - rispetto alla popolazione generale.Aggiungendo queste ulteriori fonti di incertezza, le stime ragionevoli per il tasso di mortalità nella popolazione generale degli Stati Uniti variano dallo 0,05% all'1%.Quella vasta gamma influisce notevolmente sulla gravità della pandemia e su cosa dovrebbe essere fatto.Un tasso di mortalità per caso a livello di popolazione dello 0,05% è inferiore all'influenza stagionale.Se questo è il vero tasso, bloccare il mondo con conseguenze sociali e finanziarie potenzialmente enormi potrebbe essere del tutto irrazionale.È come un elefante attaccato da un gatto domestico.Frustrato e cercando di evitare il gatto, l'elefante salta accidentalmente da un dirupo e muore.Il tasso di mortalità per caso di Covid-19 potrebbe essere così basso?No, dicono alcuni, indicando l'alto tasso di persone anziane.Tuttavia, anche alcuni cosiddetti coronavirus di tipo lieve o da raffreddore comune che sono noti da decenni possono avere tassi di mortalità fino all'8% quando infettano gli anziani nelle case di cura.In effetti, tali coronavirus "lievi" infettano decine di milioni di persone ogni anno e rappresentano dal 3% all'11% di quelli ricoverati negli Stati Uniti con infezioni delle vie respiratorie inferiori ogni inverno.Questi coronavirus "lievi" possono essere implicati in diverse migliaia di morti ogni anno in tutto il mondo, sebbene la stragrande maggioranza di essi non sia documentata con test precisi.Invece, si perdono come rumore tra i 60 milioni di morti per varie cause ogni anno.Sebbene esistano da tempo sistemi di sorveglianza efficaci per l'influenza, la malattia è confermata da un laboratorio in una piccola minoranza di casi.Negli Stati Uniti, ad esempio, finora in questa stagione sono stati testati 1.073.976 esemplari e 222.552 (20,7%) sono risultati positivi all'influenza.Nello stesso periodo, il numero stimato di malattie simil-influenzali è compreso tra 36.000.000 e 51.000.000, con una stima di 22.000-55.000 decessi per influenza.Si noti l'incertezza sui decessi per malattie simil-influenzali: un intervallo di 2,5 volte, corrispondente a decine di migliaia di decessi.Ogni anno, alcuni di questi decessi sono dovuti all'influenza e altri ad altri virus, come i coronavirus del raffreddore comune.In una serie di autopsie che ha testato la presenza di virus respiratori in campioni di 57 persone anziane decedute durante la stagione influenzale 2016-2017, i virus influenzali sono stati rilevati nel 18% dei campioni, mentre qualsiasi tipo di virus respiratorio è stato trovato nel 47%.In alcune persone che muoiono a causa di agenti patogeni respiratori virali, all'autopsia viene trovato più di un virus e spesso i batteri si sovrappongono.Un test positivo per il coronavirus non significa necessariamente che questo virus sia sempre il principale responsabile della morte di un paziente.Una carrellata delle migliori storie del giorno di STAT.Se assumiamo che il tasso di mortalità tra gli individui infettati da SARS-CoV-2 sia dello 0,3% nella popolazione generale - un'ipotesi di fascia media dalla mia analisi Diamond Princess - e che l'1% della popolazione statunitense venga infettata (circa 3,3 milioni di persone ), questo si tradurrebbe in circa 10.000 morti.Sembra un numero enorme, ma è sepolto nel rumore della stima dei decessi per "malattia simil-influenzale".Se non avessimo saputo di un nuovo virus là fuori e non avessimo controllato le persone con test PCR, il numero totale di decessi dovuti a "malattie simil-influenzali" non sembrerebbe insolito quest'anno.Al massimo, potremmo aver notato casualmente che l'influenza in questa stagione sembra essere un po' peggiore della media.La copertura mediatica sarebbe stata inferiore a quella di una partita NBA tra le due squadre più indifferenti.Alcuni temono che i 68 decessi per Covid-19 negli Stati Uniti al 16 marzo aumenteranno in modo esponenziale a 680, 6.800, 68.000, 680.000... insieme a simili schemi catastrofici in tutto il mondo.È uno scenario realistico o una cattiva fantascienza?Come possiamo sapere a che punto una tale curva potrebbe fermarsi?L'informazione più preziosa per rispondere a queste domande sarebbe conoscere l'attuale prevalenza dell'infezione in un campione casuale di una popolazione e ripetere questo esercizio a intervalli di tempo regolari per stimare l'incidenza di nuove infezioni.Purtroppo, queste sono informazioni che non abbiamo.In assenza di dati, il ragionamento preparato al peggio porta a misure estreme di allontanamento sociale e blocchi.Sfortunatamente, non sappiamo se queste misure funzionano.La chiusura delle scuole, ad esempio, può ridurre la velocità di trasmissione.Ma possono anche ritorcersi contro se i bambini socializzano comunque, se la chiusura della scuola porta i bambini a trascorrere più tempo con familiari anziani suscettibili, se i bambini a casa interrompono la capacità lavorativa dei genitori e altro ancora.La chiusura delle scuole può anche ridurre le possibilità di sviluppare l'immunità di gregge in una fascia di età a cui sono risparmiate malattie gravi.Questa è stata la prospettiva alla base della diversa posizione del Regno Unito che tiene aperte le scuole, almeno fino a quando scrivo questo.In assenza di dati sul reale decorso dell'epidemia, non sappiamo se questa prospettiva sia stata geniale o catastrofica.Appiattire la curva per evitare di travolgere il sistema sanitario è concettualmente corretto, in teoria.Un visual che è diventato virale nei media e nei social media mostra come l'appiattimento della curva riduca il volume dell'epidemia che è al di sopra della soglia di ciò che il sistema sanitario può gestire in qualsiasi momento.Tuttavia, se il sistema sanitario viene sopraffatto, la maggior parte dei decessi extra potrebbe non essere dovuta al coronavirus ma ad altre malattie e condizioni comuni come infarti, ictus, traumi, emorragie e simili che non sono adeguatamente curate.Se il livello dell'epidemia travolge il sistema sanitario e le misure estreme hanno solo un'efficacia modesta, l'appiattimento della curva potrebbe peggiorare le cose: invece di essere sopraffatto durante una breve fase acuta, il sistema sanitario rimarrà sopraffatto per un periodo più prolungato .Questo è un altro motivo per cui abbiamo bisogno di dati sul livello esatto dell'attività epidemica.Una delle linee di fondo è che non sappiamo per quanto tempo le misure di allontanamento sociale e i blocchi possono essere mantenuti senza conseguenze importanti per l'economia, la società e la salute mentale.Possono derivarne evoluzioni imprevedibili, tra cui crisi finanziarie, disordini, conflitti civili, guerre e un collasso del tessuto sociale.Come minimo, abbiamo bisogno di dati imparziali sulla prevalenza e sull'incidenza per il carico infettivo in evoluzione per guidare il processo decisionale.Nello scenario più pessimistico, che non condivido, se il nuovo coronavirus infetta il 60% della popolazione mondiale e l'1% delle persone infette muore, ciò si tradurrà in oltre 40 milioni di morti a livello globale, eguagliando la pandemia influenzale del 1918.La stragrande maggioranza di questa ecatombe sarebbe costituita da persone con aspettative di vita limitate.Questo è in contrasto con il 1918, quando morirono molti giovani.Si può solo sperare che, proprio come nel 1918, la vita continui.Al contrario, con blocchi di mesi, se non anni, la vita si ferma in gran parte, le conseguenze a breve e lungo termine sono del tutto sconosciute e alla fine potrebbero essere in gioco miliardi, non solo milioni, di vite.Se decidiamo di lanciarci dalla scogliera, abbiamo bisogno di alcuni dati per informarci sulla logica di tale azione e sulle possibilità di atterrare in un posto sicuro.John PA Ioannidis è professore di medicina e professore di epidemiologia e salute della popolazione, nonché professore per gentile concessione di scienza dei dati biomedici presso la Stanford University School of Medicine, professore per gentile concessione di statistica presso la Stanford University School of Humanities and Sciences e co-direttore del Meta-Research Innovation Center di Stanford (METRICS) presso la Stanford University."Sono seduto a casa dopo la chiusura del mio ufficio oggi e mi chiedo ancora perché l'economia del mio paese sia distrutta dal panico".“…e il tasso di mortalità si rivelerà più o meno quello che è l'influenza.Sembra molto probabile.»Se vuoi sapere perché, leggi altri commenti dei lettori e capirai perché.Il fattore di contagio è escluso dall'analisi dell'autore, il che rende la sua teoria tanto incompleta quanto i dati mancanti di cui si lamenta.Il fattore di contagio di questo virus è di gran lunga maggiore dell'influenza, quindi se non si prendono misure per rallentare la diffusione si ottiene un tasso di mortalità più elevato perché non è possibile curare tutti i malati in una volta.L'Italia contro la Cina è un esempio reale di ciò che accade: stanno già superando il tasso di mortalità della Cina anche se la loro popolazione impallidisce al confronto (60 milioni contro 1,35 miliardi)Nello stesso articolo in cui utilizzi la nave da crociera Diamond Princess come caso di studio per i tassi di mortalità, stimi che l'1% della popolazione statunitense potrebbe essere infetta.La nave da crociera Diamond Princess ha visto infettare quasi il 25% dei passeggeri della nave.Forse moltiplica i tuoi 10.000 decessi simil-influenzali "persi nel rumore" di 20+.La scelta dell'autore dell'influenza e dei risultati della nave da crociera come punti di confronto come base sono... altrettanto pessimi, se non peggiori, che procedere con dati incompleti.C'è un motivo per non avere i dati, ma questo articolo è irresponsabile e prevenuto nei suoi presupposti.Neanche affermare "non sappiamo se queste misure funzionano" è del tutto esatto, poiché vediamo in prima persona la differenza tra ciò che accade in alcuni casi rispetto ad altri (il bilancio delle vittime in Italia supererà quello della Cina).Per coloro che pubblicizzano l'esperienza di questo autore, sappi che ci sono altri con maggiore esperienza che indicano il contrario.L'autore usa il 1918 come riferimento, quindi nota Frank Macfarlane Burnet (più informato sull'influenza di quanto lo sarà mai questo autore) indica che il bilancio effettivo delle vittime dell'influenza era molto più alto e che questi virus possono mutare e presentarsi in più ondate: il secondo l'ondata nel 1918 fu di gran lunga più mortale.Questo autore non tiene conto di questo, così come del fattore contagio.Il fatto che il fattore di diffusione virale di COVID19 è 1.000 volte maggiore dell'influenza, e il suo picco di diffusione è durante l'incubazione quando molte volte non ci sono sintomi (al contrario dell'influenza, che raggiunge il picco dopo che si è depositato nei polmoni).Reportage dalle frontiere della salute e della medicinaSei stato selezionato!Abbonati a STAT+ per meno di $ 2 al giornoAccesso illimitato a biotecnologie essenziali, medicina e giornalismo delle scienze della vitaAbbonati a STAT+ per meno di $ 2 al giornoAccesso illimitato alle notizie sull'assistenza sanitaria e agli approfondimenti di cui hai bisogno